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COVID-19 e dilemas éticos da pandemia. Entrevista com Alcino Eduardo Bonella, integrante de um grupo de estudos que reúne outros três bioeticistas: Marco Azevedo, Darlei Dall’Agnol e Marcelo de Araujo

 

“Numa situação de desastre, parecida com o que ocorre com a pandemia do novo coronavírus na Itália, Espanha e USA, deve-se tentar salvar o maior número de pessoas. Para isso, é preciso basicamente priorizar os que têm a maior chance de recuperação da doença (e não a maior gravidade)”. Esta, entre outras reflexões, faz parte de uma série de questões abordadas por Alcino Eduardo Bonella (foto)*, da Universidade Federal de Uberlândia, integrante de um grupo de estudos que reúne outros três bioeticistas: Marco Azevedo, da Unisinos e idealizador do grupo; Darlei Dall’Agnol, da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), e Marcelo de Araujo, da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ).

 

A seguir, acompanhe a íntegra da entrevista:

 

1 - Neste momento caótico que estamos vivenciando no país, com número crescente de casos positivos para Covid-19 principalmente em Estados como São Paulo e Rio de Janeiro, de que maneira o sr. visualiza a situação das UTIs e a oferta dos respiradores mecânicos, ambos fundamentais para os casos mais graves e indispensáveis para a recuperação do paciente? Qual a saída para oferecer, a todos que necessitam, independente de classe social, acomodação hospitalar especial e aparelhos que podem salvar vidas?

Vejo com dupla preocupação: em termos de macroalocação, a preparação envolve preparar os leitos existentes e conseguir mais leitos e aparelhos. Entretanto, um problema deve ser enfrentado, e acredito que já está sendo: como garantir alocação equitativa do número total de leitos, já que a maior parte está com os 25% da população que usa a rede privada? O reforço imediato do orçamento do SUS, de equipes e equipamentos, visa evitar os problemas mais sérios do acesso. Sobre a disparidade de leitos, talvez seria razoável haver uma lista única de leitos e ventiladores, privados e públicos (mas isso é uma intervenção radical) ou o SUS comprar e pagar leitos privados, e enviando pacientes segundo uma ordem correta também... Minha segunda preocupação é com a microalocação e a preparação de um protocolo equitativo de alocação na porta das UTIs, já que os leitos e ventiladores podem se tornar extremamente escassos.

 

 2 - Se houver uma explosão de casos positivos, muitos exigindo internação e equipamento especial, como "decidir" quem vive e quem irá a óbito? O paciente mais idoso? O paciente mais grave? Como enfrentar esse dilema ético? 

Haveria um dilema. Penso que não é o mais grave nem o mais idoso que deve ser atendido primeiro. Em todo caso, faço parte de um grupo de pesquisa e elaboração de proposta de diretrizes éticas para esta alocação, e também para a pesquisa com seres humanos. Tratamos destes pontos de sua pergunta. Este grupo é formado por quatro bioeticistas, eu, Marco Azevedo, Darlei Dall’Agnol e Marcelo de Araujo. Todos são filósofos que trabalham há muito tempo com ética aplicada e com bioética. Marco, além disso, é médico emergencista muito experiente. Estamos passando longas horas em estudo e discussão sobre o assunto.

 

3 - E o que este grupo de estudos concluiu? Já existe uma definição das propostas para enfrentar este momento atual e difícil?

Nossa proposta de diretrizes está sendo finalizada, mas o cerne é o seguinte: depois de considerar a Resolução CFM 2.156/2016** e orientações da Associação de Medicina Intensiva Brasileira - AMIB, olhamos a literatura especializada recente e os protocolos sugeridos. Concluímos que, numa situação de desastre, parecida com o que ocorre com a pandemia do novo coronavírus na Itália, Espanha e USA, deve-se tentar salvar o maior número de pessoas e que, para isso, é preciso basicamente priorizar os que têm a maior chance de recuperação da doença (e não a maior gravidade). Vamos sugerir que sejam usados critérios quantitativos (estamos trabalhando no uso do SOFA - Sequential Organ Failure Assessment) para organizar grupos de prioridades. Existindo empate, sugerimos critérios adicionais para desempate. Essas diretrizes são indicadas apenas para o cenário de desastre, e se tiverem de ser usadas, ou qualquer sistema semelhante, deve-se separar a equipe de triagem da equipe de cuidados.

 

4 - Por que priorizar a chance de recuperação e não a maior gravidade?

A diretriz para usar a maior chance de recuperação tem a ver com atingir aquele objetivo de salvar da morte o maior número de pessoas, pois tais pacientes têm mais chance de sobreviver, e como usariam menos recursos (menos tempo na UTI), propiciariam que outros mais sejam salvos.

 

5 - A ideia de salvar o maior número não é critério utilitarista? Por que este e não outro, como salvar sem pensar em quantidades?

Não é só utilitarista. Outras teorias morais, como a contratualista ou a deontológica, concordam com isso, ao menos para situações de desastre em que os danos são de larga escala. É uma exceção. A diretriz de salvar o maior número (de pacientes) tem a ver com a situação de emergência (muitas pessoas precisando, tempo curto, poucos recursos...). Se não tentarmos salvar o maior número de doentes há uma perda muito significativa de vidas que poderiam ter sido salvas. É o que ocorre em guerras ou terremotos. E em pandemias.

 

6 - Usar a previsão de recuperação parece determinar que pessoas mais graves ficam em segundo lugar...

Sim, é isso mesmo. Tanto pessoas pouco graves quanto as muito graves não deveriam receber prioridade. Isso é porque usar a gravidade leva a salvar menos gente. Quanto mais grave, mais difícil salvar o paciente em tratamento, mas não só, também é mais difícil salvar muitos outros da fila. A medicina visa salvar vidas, ainda que não apenas isso, e numa emergência seria ruim que médicos e equipes ficassem rotineiramente frustrados, apesar do enorme esforço, com a morte dos que estão sob cuidados. E mais: muitas mortes extras dos que ficam sem cuidado.

 

7 - E quais seriam os critérios de desempate?

Considerar primeiro os profissionais da saúde, depois, os ciclos de vida e, por último, sorteio.

 

8 - Qual a razão de priorizar os profissionais da saúde?

Os profissionais de saúde na ponta da luta são os agentes mais importantes para que haja o salvamento do maior número. Mas, além disso, eles estão arriscando significativamente sua própria vida, é uma questão de reciprocidade terem alguma prioridade.

 

9 - O que significa usar ciclos de vida? Isso não é o mesmo que usar idade para saber quem receberá UTIs?

Mais ou menos. Não é dizer que quem tem 62 deve receber prioridade sobre 65, mas que quem está nos ciclos mais novos (vida adulta inicial, por exemplo) deve receber prioridade sobre os seguintes (meia idade, ou velhice, por exemplo). Veja, é para desempate. E pensar nos ciclos de vida (juventude, vida adulta, etc.) é necessário, de novo, para aumentar o número de pessoas salvas (no caso da Covid-19, a maior reversibilidade da doença é proporcional à idade mais nova, em geral), mas também para obter equidade, pois alguns pacientes já terão passado por estes ciclos de vida e outros não.

 

10 - Mas isso não é discriminar os mais velhos?

Não. É diferente de discriminar os idosos, no sentido comum da palavra “discriminar”. Todos estão a priori incluídos. O critério básico é médico, apenas para a situação de desastre, e os ciclos são para desempate. Pode haver idoso com alta chance de recuperação, logo, estará no grupo de alta prioridade, e jovem com baixa, em grupo de menor prioridade. E é a disponibilidade de recursos que decide, e na medida em que houver recursos ou que aumentarem, todos vão sendo atendidos. Sem prioridades há mais mortes. Veja que se o recurso escasso fosse preventivo, como uma vacina por exemplo, os mais idosos teriam de ter prioridade sobre os mais jovens, pois são os idosos que correm mais risco e perdem mais. Mas no recurso curativo, como UTI, se dá o inverso. Agora, para mim, pessoalmente, aqueles que não passaram ainda pelos ciclos têm mais a perder, têm mais anos de vida suprimidos. A morte prematura, em geral, é pior do que a morte no fim dos ciclos.

 

11 - Sorteio não é algo totalmente estranho à ética e às decisões médicas? Ao invés de deliberar e usar razões, se faz sorteio...

O sorteio é apenas um mecanismo impessoal e que dá chances absolutamente iguais entre os que estão empatados clinicamente. Livra os profissionais de saúde, ou quem quer que seja, de escolher quem vive e quem morre. É, todavia, um último critério adicional, mesmo para desempate. Talvez lá no inicio já se tenha uma alocação sem empates, e nenhum destes critérios adicionais sejam necessários. O sorteio é mais prático e mais rápido do que nova rodada de avaliações.

 

12 - Gostaria de fazer algum comentário final?

Eu espero, todos esperamos!, que não tenhamos uma situação de desastre, e que não seja necessário nenhum protocolo especial para triagem (de pacientes) e alocação (de recursos). Que o fortalecimento do SUS, agora, já evite ou amenize tal necessidade. E que o SUS siga sendo ainda mais fortalecido de agora em diante. 

 

 

* Alcino Eduardo Bonella é professor titular de Ética da Universidade Federal de Uberlândia, docente nos programas de pós-graduação em Ciências da Saúde (Faculdade de Medicina) e em Filosofia (Instituto de Filosofia). É pesquisador do CNPq (Métodos em Bioética), e membro da Sociedade Brasileira de Bioética (SBB) e da International Association of Bioethics (IAB).

 

** Estabelece os critérios para indicação de admissão ou de alta para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), que devem ser observados pelos médicos intensivistas.